GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

Naam :


Geboortedatum :  
Adres :  
Telefoonnummer :  
Mobiel telefoonummer:  
E-mail adres:  
Huisarts :   Tel :
Vorige tandarts :   Tel :

 
1 Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
Zo ja, wat ? .....................................................................
  Ja   Nee
2 Bent u onder behandeling van een arts of een medisch specialist ?
Zo ja, waarvoor ................................................................		  Ja   Nee
3 Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis ? 
Zo ja, waarvoor ? .............................................................
  Ja   Nee
4 Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt ?
Zo ja, welke ? .................................................................
  Ja   Nee
5 Bent u ergens allergisch voor ?
Zo ja, waarvoor ? ............................................................		  Ja   Nee
6 Heeft u een hartinfarct gehad ? 
Zo ja, wanneer ? ............................................................
  Ja   Nee
7 Heeft u last van hartkloppingen ?  Ja   Nee
8
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld ?  
Zo ja, wat is meestal uw bloeddruk ? Onderdruk .....................
  Bovendruk .....................  
     		  Ja   Nee
9 Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties ?   Ja   Nee
10 Heeft u last van gezwollen enkels / voeten ?  Ja   Nee
11 Wordt u kortademig als u plat in bed ligt ?  Ja   Nee
12 Bent u bij inspanning snel kortademig ?  Ja   Nee
13 Heeft u een hartklepgebrek ?   Ja   Nee
14 Heeft u een aangeboren hartafwijking ?  Ja   Nee
15 Heeft u een pacemaker (of ICD) ?   Ja   Nee
16 Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst ?   Ja   Nee
17 Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling ?  Ja   Nee
18 Heeft u last van hyperventilatie ?    Ja   Nee
19 Heeft u epilepsie, vallende ziekte?    Ja   Nee
20 Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad ?   Ja   Nee
21 Heeft u last van longklachten, zoals astma, bronchitis of chronische hoest ?
Zo ja, bent u daarbij benauwd of kortademig ? 		 Ja
 Ja		  Nee
 Nee
22 Heeft u suikerziekte ?
Zo ja, gebruikt u insuline ?
  Ja
 Ja 		  Nee
 Nee
23 Heeft u bloedarmoede ?   Ja   Nee
24 Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden of na een operatie of wond ?  Ja   Nee
25 Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad) ?  Ja   Nee
26 Heeft u een nierziekte ?   Ja   Nee
27 Heeft u chronische maagdarmklachten ?   Ja   Nee
28 Heeft u een aandoening van de schildklier ?   Ja   Nee
29 Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten ?   Ja   Nee
30 Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte ?  
Zo ja, welke ?...............................................................		  Ja   Nee
31 Bent u bestraald vanwege een tumor in uw hals / hoofdstreek ?   Ja   Nee
32 Rookt u ? 
Zo ja, hoeveel per dag ? ...................................................		  Ja   Nee
33 Gebruikt u alcohol ? 
Zo ja, hoeveel glazen per dag ?..........................................		  Ja   Nee
34 Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
Zo ja, welke ? ................................................................		  Ja   Nee
35 Bent u zwanger ?
Zo ja, wanneer bent u uitgerekend ?.................................
  Ja   Nee
36 Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar gevraagd is ?
Zo ja, welke ? ...............................................................		  Ja   Nee
37

Gebruikt u momenteel medicijnen ?
Zo ja, vermeld hieronder welke medicijnen u gebruikt :

 

 Ja   Nee
38 eventuele opmerkingen:
 
   

 

TANDHEELKUNDIGE VRAGENLIJST

Hoe regelmatig gaat u naar de tandarts?

……………………………………………………………………………

Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?

………………………………………………………………………………

Zijn er toen behandelingen uitgevoerd?

………………………………………………………………………………

Bent u ooit orthodontisch behandeld (gebeugeld)?

………………………………………………………………………………

Heeft u op dit moment problemen met uw gebit?

………………………………………………………………………………

Heeft u in het verleden negatieve ervaringen bij de tandarts gehad?

………………………………………………………………………………

Bent u nerveus als u naar de tandarts moet?

………………………………………………………………………………

Bent u tevreden met uw gebit?

………………………………………………………………………………

Zo niet, wat zou u graag veranderd willen hebben?

………………………………………………………………………………